Si un assuré est hospitalisé dans un établissement hospitalier public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie rembourse les frais d’hospitalisation à la hauteur de 80 %.

Les assurés qui disposent d’une mutuelle complémentaire peuvent se faire rembourser les frais de 20 % restant à leur charge et les éventuels suppléments ou les dépassements d’honoraires médicaux.

Les frais à la charge des assurés sociaux

Certains frais restent à la charge des assurés ou éventuellement, si le contrat le prévoit, des mutuelles complémentaires :

- le forfait hospitalier journalier, sauf si l’assuré remplit les conditions d’exonération. C’est la participation financière du patient aux frais d’hébergement entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie.

- le ticket modérateur, qui est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie : 20 % des frais d’hospitalisation, 30 % pour une consultation médicale

- les éventuels frais et suppléments pour confort personnel : chambre individuelle, téléphone, télévision,…

- les dépassements d’honoraires médicaux

Les tarifs d’hospitalisations

Les tarifs d’hospitalisations et d’hébergement qui s’appliquent dans les centres hospitaliers varient selon les établissements et des services de soins qui prennent en charge les patients. L’article L 1111-3 du Code de la Santé Publique précise que ces informations doivent être obligatoirement délivrées aux patients.

Nous vous donnons, à titre indicatif, les tarifs journaliers applicables dans certains hôpitaux publics depuis le 1er janvier 2012.

Les tarifs d’hospitalisation à temps plein

Ils dépendent du service d’hospitalisation et sont approximativement d’un montant :

- hospitalisation en service de médecine : 828 €

- hospitalisation en service de chirurgie : 886 €

- hospitalisation en service de soins de suite : 277 €

- hospitalisation en psychiatrie adulte : 296 €

- hospitalisation en psychiatrie enfant et adolescent : 592 €

- Accueil familial thérapeutique psychiatrie adulte : 79 €

- Accueil familial thérapeutique psychiatrie enfant adolescent : 86 €

- Maison d’Accueil Spécialisée – MAS : 154,28 €

Les tarifs d’hospitalisation en psychiatrie à temps partiel

Les tarifs sont de :

- hospitalisation de jour en psychiatrie adulte : 291 €

- hospitalisation de jour en psychiatrie enfant et adolescent : 448 €

- hospitalisation de nuit en psychiatrie adulte : 262 €

- hospitalisation de nuit en psychiatrie enfant et adolescent : 165 €

Ces frais d’hospitalisation sont pris en charge par l’assurance maladie à hauteur de 80 % du tarif fixé par l’établissement.  Le ticket modérateur et le forfait journalier restent à la charge des assurés sauf cas d’exonération ou prise en charge par les mutuelles complémentaires de santé.

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après remboursement de la sécurité sociale. Il s’applique sur tous les soins et les frais médicaux remboursables, qu’il s’agisse d’une consultation médicale, prescription de médicaments,…

Le montant du ticket modérateur varie selon la nature des prestations :

Pour une consultation chez son médecin traitant : La partie prise en charge par la sécurité sociale s’élève à 70 % du montant de la consultation médicale fixée à 23, soit 16,10 €. A ce montant, il faut maintenant déduire la participation forfaitaire d’1 € par consultation médicale. Le patient est donc remboursé sur la base de 15,10 €, donc le montant du ticket modérateur qui reste à la charge de l’assuré est de 7,90 €.

Actes d’un montant égal ou supérieur à 91 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 : 18 €

Pour une hospitalisation : Le patient hospitalisé doit régler un ticket modérateur de 20 % du tarif d’hospitalisation. Ce ticket modérateur peut être pris en charge par les assurances et mutuelles complémentaires si les patients en ont souscrit une.

Il existe toutefois des cas d’exonération avec une prise en charge à 100 % par la sécurité sociale :

- les soins et traitements médicaux lourds : affection inscrite sur la liste des affections de longue durée – ALD

- les titulaires de pensions ou rentes : pension ou allocation versée en compensation d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle si le taux de la rente est au moins égal à 66,6 %, pension d’invalidité, pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité, pension de réversion sous réserve de remplir les conditions d’âge et d’obtention d’une pension d’invalidité, pension militaire.

- les soins liés à la maternité : soins pour le diagnostic et le traitement de la stérilité, soins pour les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse jusqu’au 12ème jour qui suit la date réelle de l’accouchement, hospitalisation et soins dispensés aux nouveaux-nés dans un établissement de santé durant les 30 jours suivant la naissance.

- les soins pour les enfants et adolescents : hébergement en établissement d’éducation spécialisée des enfants et des adolescents handicapés, transport des enfants accueillis dans les centres d’action médico-sociale précoce – CAMSP – et les centres médico-psycho-pédagogiques – CMPP, les soins dispensés aux enfants et adolescents victimes de sévices sexuels, l’interruption volontaire de grossesse – IVG – pour les mineures ne disposant pas du consentement des parents

Le forfait hospitalier journalier

C’est une participation forfaitaire à la charge des patient qui ne sera pas remboursée par l’assurance maladie. Ce montant contribue aux frais d’hébergement et d’entretien entrainés par l’hospitalisation. Ce forfait peut être pris en charge par les mutuelles ou assurances complémentaires. Selon le contrat, il couvrira le montant du forfait pour la totalité du séjour ou pour une période limité.

Les montants du forfait journalier hospitalier sont prévus à l’article L. 174-4 du code de la sécurité sociale.

Ce forfait hospitalier est dû pour tout séjour en hospitalisation à temps plein dans un établissement de santé supérieur à 24 h, y compris le jour de la sortie. Le montant du forfait journalier est fixé par arrêté ministériel. L’arrêté du 23 décembre 2009 fixe les montants du forfait journalier hospitalier.

Le forfait journalier hospitalier s’élève depuis le 1er janvier 2010 à :

- dans les centres hospitaliers publics ou clinique privé conventionnée – 18 €

- dans les services psychiatriques des établissements de santé ou clinique psychiatrique – 13,50 €

Les exonérations du forfait journalier

- enfants et adolescents de moins de 20 ans hébergés dans des établissements d’éducation spéciale ou professionnelle ou hospitalisés en raison de leur handicap

- bénéficiaire de la CMU complémentaire ou bénéficiaire de l’aide médicale de l’état

- victimes d’accident du travail ou de maladie professionnelle si l’hospitalisation est en rapport avec leur situation

- femmes enceintes hospitalisées pendant les 4 derniers mois de grossesse, pendant l’accouchement et 12 jours après

- nouveaux-nés lorsque l’hospitalisation se produit dans les 30 jours suivant la naissance

- pensionnés de guerre avec un taux d’invalidité supérieur à 85 %

Pour aller plus loin

Lire l’article sur : les franchises médicales et la participation forfaitaire de 1 € pour les assurés sociaux

Lire l’article sur : les chiffres clés - SMIC – RSA – AAH – Prestation familiales

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