Depuis le 1er janvier 2008, une participation forfaitaire de 1 € sur les consultation médicales et plusieurs franchises sur les médicaments et les actes paramédicaux ont été mises en place pour les assurés sociaux.
Ces montants ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale et restent à la charge des assurés.
Dispositions législatives
Les principales dispositions législatives et réglementaires qui déterminent la participation forfaitaire et les franchises des assurés sociaux sont :
– Article L322-2 du Code de la Sécurité Sociale sur la participation forfaitaire et les franchises
– Décret 2007-1937 du 26 décembre 2007 relatif à l’application de la franchise prévue au III de l’article L322-2 du Code de la Sécurité sociale
– Circulaire interministérielle DSS/2A/2009/128 du 11 mai 2009 relative au recouvrement par les organismes de sécurité sociale de la participation forfaitaire et des franchises prévues au II et III de l’article L322-2 du Code de la Sécurité Sociale
La participation forfaitaire de 1 euro
La participation forfaitaire de 1 euro est déduite du montant des remboursements d’assurance maladie pour chaque consultation ou acte réalisé :
– par un médecin généraliste ou spécialiste
– lors d’un examen radiologique ou une analyse de biologie médicale.
Lorsque plusieurs actes sont réalisés au cours d’une même journée, par un même professionnel et au profit du même patient, la participation de 1 € est retranchée du remboursement de chaque acte, dans la limite de 4 € par jour et par professionnel.
Le montant total de la participation forfaitaire est limitée à 50 € par année civile et par personne.
Les exonérations de la participation forfaitaire
Cette participation forfaitaire ne s’applique pas :
– pour le chirurgien-dentiste, les soins pratiqués par une sage-femme, les soins des auxiliaires médicaux comme une infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste,…
– lors d’une intervention chirurgicale, d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital, les consultations et les soins délivrés dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement, les consultations d’expertise médicale
– pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein, les examens et consultations effectués dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida , les actes de dépistage pris en charge par le Fonds d’action sanitaire et sociale au titre du suivi post professionnel et de l’amiante
Des cas d’exonérations existent pour certains assurés sociaux :
– les enfants de moins de 18 ans
– les femmes enceintes, à partir du 6ème mois grossesse jusqu’au 12ème jour suivant l’accouchement,
– les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’AME – Aide Médicale de l’État.
La participation forfaitaire sur les actes médicaux lourds
Une participation forfaitaire de 18 € , à la charge de l’assuré, est applicable pour les actes médicaux lourds d’un montant égal ou supérieur à 120 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60.
Cette participation ne s’applique pas aux catégories de personnes suivantes :
– les personnes atteintes d’une affectation de longue durée – ALD
– les femmes enceintes et les nouveaux-nés hospitalisés
– les titulaires d’une rente pour accident du travail ou maladie professionnelle ou titulaires d’une pension d’invalidité
– les bénéficiaires de la CMU complémentaire.
Ce forfait sur les actes lourds peut être pris en charge par les organismes complémentaires de santé, si le contrat le prévoit.
Les franchises médicales
Les franchises médicales sont mises en place sur les médicaments, les actes d’auxiliaires médicaux et les transports sanitaires. Le montant de la franchise médicale est déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie.
Elle s’applique aux produits, aux actes et aux prestations délivrés dans la limite d’un plafond global fixé à 50 € par patient et par année civile.
Ce plafond annuel peut être doublé d’un plafond quotidien, adapté selon le type de prestation.
Les exonérations des franchises médicales
La franchise ne s’applique pas aux catégories de personnes suivantes :
– les enfants de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année civile considérée,
– les bénéficiaire de la CMU – Couverture Maladie Universelle complémentaire ou de l’AME – Aide Médicale de l’État
– les femmes enceintes pour les examens obligatoires à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse au 12e jour après l’accouchement
– les titulaires d’une pension visés à l’article L115 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l’État et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension.
Pour les soins qui ne sont pas en rapport avec les maladies, les infirmités ou blessures de guerre, ces personnes sont exonérés du ticket modérateur mais pas de la franchise médicale.
La franchise sur les médicaments
Son montant est de 0,50 € par boîte de médicament sur tous les médicaments, remboursables délivrés en officine. Ce montant est plafonné à 50 euros par an.
La franchise sur les médicaments est soumise au plafond annuel global sans être limitée ni par jour, ni par ordonnance. Elle ne s’applique pas aux médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation.
La franchise sur les actes d’auxiliaires médicaux
Son montant est fixé à 0,50 € pour chaque acte paramédical, plafonné à 2 € par jour, pour un même patient et un même professionnel.
Cette franchise s’applique aux actes effectués par les professionnels de santé suivants : infirmier, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes et pédicures-podologues,…
Dans le cas de soins délivrés au domicile d’un même patient par deux professionnels de santé différents, ce plafond de 2 € s’applique pour chaque professionnel. La franchise ne s’applique pas aux actes délivrés au cours d’une hospitalisation.
La franchise sur les transports sanitaires
Son montant est fixé à 2 € pour chaque trajet réalisé dans la limite de 4 € par jour.
Cette franchise s’applique à chaque trajet effectué, sous prescription médicale, par transport sanitaire en dehors des situations d’urgence. Cela concerne les trajets effectués en véhicule sanitaire léger VSL, en ambulance et en taxi.
Pour aller plus loin
Lire l’article sur : le ticket modérateur et le forfait journalier pour les assurés sociaux
Lire l’article sur : les chiffres clés – SMIC – RSA – AAH – Prestation familiales
Lire les autres articles de la rubrique les chiffres clés
Bonjour Je partage l'avis de Serge qui est un collègue.
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